工伤申请劳动仲裁申请书模板10篇

在如今这个年代，申请书应用范围广泛，写申请书的时候要注意内容的完整。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编帮大家整理的工伤仲裁的申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇1

申请人：__，男，__年__月__日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇__村

被申请人： __省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计____元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月；

2、一次性就业补助金3000元×9月；

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

__年____月____日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于__年__月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

__县劳动仲裁委员会

申请人：

时间：__年_月_日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇2

申请人：zz，男，汉族，1980年2月5日生，现住 ，身份证号： 。

被申请人：

注册号：

住址：

法定代表人：

申请事项：

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。

事实和理由：

从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程No6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。 12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘zhǒu部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：1、右尺骨开放性粉粹性骨折;2、右肘关节脱位;3右尺神经断裂;4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。

申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书 》“评定黄新的伤残等级为四级”。

申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知 》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。

为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!

此致

钦州市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

时间：

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇3

申请人：，男，汉族，xx年5月18日出生

住址：

身份证号：

代理人：

北京市律师事务所 律师

联系电话：

被申请人：北京xx科技有限公司

法定代表人：

联系电话：

联系地址：

仲裁请求：

1、 请求撤销被申请人于x年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、 请求裁决被申请人补发从x年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算)；

3、 请求裁决被申请人支付从x年1月至x年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。

事实与理由：

被申请人于xx年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至x年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

xx年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从x年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

申请人：

日期：

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇4

劳动争议仲裁申请书

申请人：徐强，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园二单元301室， 电话：13809972614

被申请人：乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区 银川路39号 ，电话：0991-3668600。

法定代表人：李建平，乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致【551336.COM 合同帮帮网】

乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委

申请人： 徐强

20xx年10月21号

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇5

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

申请请求：

一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。

二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。

三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。

四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。

五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。

六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。

事实与理由：

申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的`上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!

此致

敬礼

申请人：_________________(签名)

_____年_____月_____日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇6

申诉申请人：广州（市）××房地产有限公司

住址：××市天河东路××号

法定代表人：刘王心电话：××××××××

被申诉人：张三思

申请要求：

1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2。被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

略

此致

广州市天河劳动仲裁委员会

××（市）××房地产有限公司

20xx年11月8日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇7

答辩人：_____________

公司住址：_________________市______________区_______________路_______________号，电话：_____________

法定代表人：______________

委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担任职务)

被答辩人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。

住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。

答辩请求

1、请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。

事实与理由

被答辩人_______________于_______年_______月_______日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的`时间是_______年_______月_______日，期限为____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

被答辩人于_______年_______月_______日，向其所在生产部门主管请假，期限为一个月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。请假期限到期后，被答辩人未到答辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年_______月_______日，被答辩人才再次出现在答辩人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也造成了部分损失。

由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日这段时间，答辩人四处找寻也没有找到被答辩人，使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于_______年_______月_______日来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。

被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。

综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的申诉事实纯属捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。

此致

__________市劳动争议仲裁委员会

答辩人：_____________

_______年_______月_______日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇8

申请人：北京xxxx家具有限公司。

地址：北京市xx县xx乡。

法定代表人：李xx职务：董事长

委托代理人：刘xx，xx律师事务所律师。

被申请人：xx国xxxx家具中国制作销售中心。

地址：北京市xx区xx路78号。

法定代表人：郑xx职务：总经理

案由：购销合同纠纷。

仲裁请求：

1.被申请人返还申请人贷款60万美元；

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由：

1992年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于1992年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。

1993年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。

证据和证据来源：

1.购销合同书，由争议双方共同订立；

2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收；

3.生产设备付款单据，被申请人给付；

4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。

申请人：

日期：

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇9

申请人：_________

身份证号码：________

联系电话：________

被申请人：________

法定代表人：________

注册地址：________

现办公地址：________

仲裁申请：

1、要求确认申请人与被申请人自____年____月___日起至____年____月___日止存在劳动关系；

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多___个月的双倍工资差额____元；

3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的_____年____月工资不足额部分的_____元；

4、裁决被申请人向申请人支付未提前_____书面通知申请人离职的待通知金____元；

5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金____元；

6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明；（双倍工资、_____年____月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：_____元）。

事实和理由：

申请人于______年____月____日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的`策划、统筹工作。申请人____年____月至___月的试用工资为____元、___年___月至____年_____月的工资标准为___元、____年___月至_____年__月的工资标准为_____元、_____年____月至___月的工资标准为___元、____年____月至____月工资标准为_____元。

申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，____年___月至_____年____月被申请人单位未为申请人购买社保。_____月___月至_____年____月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

____年____月____日下午至____月_____日，申请人需请假___天参加婚礼。申请人已于___月____日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需考虑。____月____日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复_____天假期，同时临时表示申请人_____月____号需出差___，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工_____天。

被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以____分钟为计算单位（未满____分钟视同一次计算），每次扣____元；达_____分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工___天，累计罚款______元，最终按本市最低工资标准____元发放；被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达____次将按照劳动合同管理中的第____条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

被申请人不实的解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到_____年____月____日。

申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工___次”为由在____月____日当即与申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工____天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工____次”条件。

申请人认为：被申请人的上述行为，严重违反了《劳动合同法》（第10条、第38条、第40条、第46条、第47条、第72条、第82条）《劳动合同法实施条例》（第6条、第20条、第24条）《社会保险法》（第58条、第60条、第61条）《广东省劳动保障监察条例》第51条、《广东省工资支付条例》（第13条、第14条）《工资支付暂行规定》第15条、《工资支付暂行规定》有关问题的补充规定的第三条等相关法律法规。如今，被申请人不愿支付经济赔偿金、双倍工资、足额工资等及承担相应的法律义务，无奈之下，申请人唯有诉至仲裁委，请仲裁委查清事实，依法维护劳动者的合法权益。

依据《劳动合同法》第47条的规定，故经济赔偿金为_______元。

此致

_______劳动争议仲裁委员会

申请人：_________

_____年___月___日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇10

申请人：___ 汉族 ___年____月____日生

地址：____市___路___号___花园

被申请人：___法定代表人：___

地址：___电话：___

请求

1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资____元。

3、裁决被申请人支付经济补偿金____元。

事实和理由

申请人于___年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会__。___年11月份，申请人根据__等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会__等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请__，请求依法维护劳动者的合法权益。

此致

_________市劳动争议__委员会

申请人：__

_年_月_日