2024医院自查报告

发表时间:2024-10-20

撰写报告时我们可以从哪些角度着手?平常学习工作中,很多时候我们都需要去写一份报告。将结果整理成报告对我们来说更便于阅读和理解,我们听了一场关于“医院自查报告”的演讲让我们思考了很多,经过阅读本页你的认识会更加全面!

医院自查报告 篇1

一转眼,时光飞逝如电,工作已经告一段落,回顾这段时间的工作存在了许多问题,让我们一起认真地写一份自查报告吧。那么大家知道正规的自查报告怎么写吗?以下是小编帮大家整理的医院依法执业情况自查报告,仅供参考,大家一起来看看吧。

我院在上级部门的指导下,在县委、政府的大力支持下,管理机制、管理水平日益提高,严格执行医疗卫生法律、法规和规章,使各项工作科学化、规范化,现就我院依法执业情况汇报如下:

一、强化教育,提高全员责任意识与道德意识

我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动,认真学习有关卫生法律、法规、规章,并按照法律的要求来规范自己的行为,加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习,全面进行了普法辅导员培训,每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习,使各级各类人员明确了各自的义务和职责,了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果,进一步提高全员责任意识。

二、 严格准入,规范质量标准

严格把好准入关,是保证医疗质量的基础,也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入:按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求,严格安排工作岗位,对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入:对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用,对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围,凡是开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入:我院购置医疗器械必须是认证合格产品,购进渠道必须正当,审批严格,不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入:把好药品质量关,不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准,合格的才能使用。

三、健全规章制度,严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范,结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范,建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》,同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容,每月检查一次,发现问题及时解决,并给予相应的扣分,按照“两个规范”要求,抓好质量控制,规范医疗行为,提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识,落实医院各项规章制度,人员岗位责任制和各类技术规范;特别是医疗质量和医疗安全的核心制度,如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度,手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量,强化三基三严训练,坚持合理检查,合理用药,因病施治。

①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设,提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。

③加强了医院感染工作,重点开展了主要部门的监测,把好消毒灭菌关,提高院内感染的.送检率,规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血,保证血液安全,规范消毒、灭菌与医疗废物管理工作,不断完善医疗质量和安全的管理控制体系,落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度,提高医疗质量,保障医疗安全,提高医疗服务的安全性和有效性。

⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核,对高危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道,大抢救随时报告医务科或总值班人员,发现问题及时解决。

⑥严格防范护理差错事故的发生,总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式,对各病区进行检查,加强护理人员的责任心教育,完善规章制度,严格操作程序和对重点科室严格把关,近年来护理工作没有差错事故发生。

四、 规范病案文书记录与诊疗物证的管理

随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施,病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件,在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。规范和完善病案文书书写,加强诊疗物证的保存与管理十分重要。我院主要抓了以下几方面:

一是组织医护人员学习病案书写规范,对照要求,找差距,狠抓整改完善。

二是落实责任,明确责任主体,做到谁诊治谁负责。谁管理谁负责。

三是完善病案管理制度与体系,切实加强门、急诊病历的管理,做到细致、完整、准确。严格借阅制度,严防丢失。制订了病案索取、复印、复制制度,做到既符合《医疗事故处理条例》规定,又要便于管理。

四是设立物证管理与保存管理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事故处理条例》规定存留和保管物证,尤其是使用可能发生反应的药品,有毒有害的物品或有纠纷苗头病例,更是高度重视。

五是强化监督,以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。六是为确保病历质量稳步提高,以《市病案书写的基本规划和要求》及《病历书写指导手册》为标准,坚持环节病历管理的具体要求,狠抓病历书写及各种检查报告描述,坚持医技科室双签字制度,提高了病历书写水平,消灭了乙级病历,甲级病历达标100%。

五、 强化医患沟通,尊重患者的知情权和同意权

加强与患者或患者家属的沟通,尊重患者的知情权与同意权,建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系,防患和减少医疗纠纷的发生。医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。

六、 建立了医疗执业风险保险制度

实行医疗责任保险,由医院为全院所有专业技术人员投保,每年医院为其投保,对意外责任事故有保险公司负责补偿。

七、严格医疗服务收费管理,杜绝不合理收费

严格执行《市医疗服务价格收费标准》,统一医疗服务收费项目和内容,所有收费标准上墙公示,增加医疗收费透明度,主动接受社会和病人的监督,及时处理患者对违规收费的投诉,做到合理检查,合理用药,因病施治,合理收费,减轻群众不合理的就医经济负担。

随着我国卫生事业的深入发展,卫生立法不断完善,我院的依法执业工作任重道远,我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习,把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。

医院自查报告 篇2

XXXXX爱婴医院复核自查报告

我市根据通化市卫生计生委转发《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核》的通知要求,卫生局领导积极部署复核工作,于2014年9月17日和9月23日分别对保健院和市医院开展了自查工作。。现将我市开展的各项工作自查评估情况汇报如下:

一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定,并及时传达到全体医护人员。市医院将纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入医院医疗质量管理体系和医护人员岗位责任目标体系。

1、重新调整了爱婴医院领导小组和技术指导小组,由医院医务科牵头组织,由业务院长、医务科、护理部、妇产科、儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科等组成,并制定了工作职责,并组织全院职工共同学习。

2、制定了详细的母乳喂养工作计划,并不定期的进行检查,有记录、有改进措施。

3、禁止各科室张贴母乳代用品销售广告、资料,及代销母乳代用品行为。

4、禁止母乳代用品的生产者、销售者提供健康教育及宣传材料、资料。

二、对全体卫生人员进行必要的技术培训,把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、定期对每个医务人员进行母乳喂养知识培训,培训时间在3小时以上。

2、保健院孕妇学校有固定的场地,具备一定的设施设备,宣传资料、培训教材和课程安排,利用每期孕妇学校开课的机会对孕产妇免费发放母乳喂养知识宣传材料和对孕产妇进行母乳喂养知识宣教。

三、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶,以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任到人,剖宫产后和顺产后30分钟由妇产科医生及妇产科的护理人员进行指导母子皮肤接触和吸吮,回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧,直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

2、通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势,让母亲掌握了足够的母乳喂养知识。

四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养,实行24小时母婴同室,鼓励按需哺乳,不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头,或使用奶头作安慰物。

1、加强护理工作,做到早开奶、按需哺乳,实行责任到人,产妇分娩后由护士进行指导母子皮肤接触和吸吮,指导母乳喂养技术和技巧,直至产妇全面掌握母乳喂养知识。

2、母婴同室,无婴儿室,母亲和婴儿24小时在一起。

五、促进母乳喂养支持组织的建立。

1、培训各医疗卫生机构及社区卫生人员母乳喂养知识,及时把即将出院的产妇信息转给基层医疗卫生机构。

2、利用各种形式,为出院的产妇提供母乳喂养支持服务,设立母乳喂养热线服务电话。

六、存在问题 保健院:

1、无《母乳代用品销售管理办法》及《医疗机构新生儿安全管理制度》。

2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域未展示规定内容。

3、未将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系和医护人员岗位责任目标体系。

4、未对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识技术培训。

5、抽取部分医护人员对母乳喂养规定、知识、技能考核,不能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。

6、未将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序,对产妇进行规范的母乳喂养指导。

7、出院产妇的信息反馈给基层医疗卫生机构无记录。 得分:83分。

市医院:

1、孕妇学校设施设备不齐全,无宣传资料、培训教材和课程安排。

2、个别产妇对母乳喂养知识了解较少。

3、抽查医疗文书中无早接触和早吸吮的记录。

4、未制定母乳喂养护理工作的工作规范或制度。

5、抽查个别病房内有奶瓶、奶粉等物品。

6、设立了母乳喂养咨询门诊,但未开展工作,无母乳喂养咨询登记本。

得分:90分。

XXXXXX妇幼保健院 二〇一四年九月二十六日

医院自查报告 篇3

民营医院自查报告

一、引言

近年来,随着社会经济的发展和人民生活水平的提高,人们对医疗服务的需求和期望也不断增加。民营医院作为医疗服务市场的一部分,肩负着为广大患者提供高质量医疗服务的重任。为了进一步提升自身的管理水平和服务质量,我院决定开展自查工作,查找问题和不足之处,并制定改进措施,以更好地满足社会各界对民营医院的期望。

二、医疗服务质量方面

1. 问卷调查

本次自查工作我们开展了一次问卷调查,调查内容包括患者对接诊速度、医生沟通能力、医院环境以及医疗服务质量的评价。通过问卷调查的结果分析,总体印象较好,反映了患者对我们医院的满意程度。

2. 医生团队建设

医生队伍是医疗服务的核心力量,我们重视医生团队的建设和培养。目前,我们医院已经拥有一支高素质、专业化、团结协作的医生团队。但从患者反馈中了解到,有部分医生在沟通和态度等方面还需要加强,我们决定通过增加培训和提升医生人文关怀能力来改进。

3. 诊疗流程和信息化建设

我们对诊疗流程进行了全面评估,并查找了一些存在的问题,如挂号流程复杂、患者等待时间过长等。为此,我们决定优化流程,增加设备和人员投入,提升患者就诊效率和体验。同时,我们还计划引入信息化系统,提供在线挂号和报告查询等便民服务。

三、药品供应和管理方面

1. 药品安全和质量管理

药品安全和质量是民营医院不可忽视的问题。我们重视药品的采购渠道和质量管理工作,目前已经建立了完善的采购管理流程,并与合格的供应商建立了长期合作关系。同时,我们还对药品管理人员进行定期培训,增强他们对药品安全和质量管理的意识。

2. 药品存储和配送

我们医院设立了专门的药房,通过严格的药品存储管理,确保药品的质量和有效期。此外,我们还优化了药品配送的流程,加强了对药品配送过程的监督和管理,确保患者能够及时获得所需药品。

四、设施和环境管理方面

1. 医院环境卫生

我们注重医院环境卫生工作,已经建立了规范的医院清洁流程和环境监测制度,确保医院内外环境的清洁和卫生,并定期进行环境卫生检查。

2. 设施和设备管理

我们重视医院设施和设备的维护和更新。我们定期进行设备巡检和维修,确保设施和设备的正常运行和安全使用。同时,我们还计划按照需要增加和更新设备,以提升医疗服务的质量和效率。

五、患者安全和隐私保护方面

1. 患者安全管理

我们高度重视患者的安全问题,建立了完善的患者安全检查和管理制度,对患者的安全问题进行定期专项检查。同时,我们还加强了医疗纠纷处理机制,确保患者权益的保护和医疗纠纷的及时解决。

2. 患者隐私保护

我们严格遵守《患者隐私保护法》,建立了健全的患者信息管理制度,采取合理的措施保护患者的隐私信息,确保其个人信息的安全和保密。

六、改进措施

1. 加强医生培训,提升医生在沟通和人文关怀方面的能力。

2. 优化诊疗流程,缩短患者等待时间,提升就诊效率和体验。

3. 引入信息化系统,提供在线挂号和报告查询等便民服务。

4. 加强药品安全和质量管理,提升药品供应和管理水平。

5. 加强医院环境卫生工作,定期进行环境卫生检查和清洁。

七、结语

民营医院自查报告是我们持续提升医疗服务质量和管理水平的重要举措。通过自查,我们发现了一些存在的问题和不足,并制定了相应的改进措施。我们将继续加强管理,不断提升服务质量,为患者提供更加便捷、高质量的医疗服务。同时,我们也希望广大患者能够提出宝贵的建议和意见,与我们共同努力,不断改进,优化医疗服务。

医院自查报告 篇4

妇幼保健院

禁烟、控烟工作自查报告

自我市医疗卫生单位开展禁烟、控烟活动以来,我院制定了一列的工作计划和制度,通过健康教育主题会、院职工大会等多种形式宣传吸烟有害健康的知识,使全院职工充分认识到吸烟的危害和禁烟的意义,严格执行医院禁烟制度。做到院内公共场所无人吸烟,禁烟意识增强。现将院具体禁烟自查工作报告如下:

一、成立领导小组,落实禁烟职责

为促进《医疗卫生系统全面开展禁烟工作实施方案》的落实,我院领导召开禁烟动员大会,号召全院职工戒烟、禁烟。同时,成立禁烟、控烟领导小组, 院长任组长,各副院长任副组长,各科室负责人任成员。领导小组下设办公室。领导小组按照上级禁烟规定,严抓行我院禁烟工作,有效控制了院内吸烟的现象。

二、结合实际,制定禁烟制度

为深入贯彻落实禁烟实施方案,为患者和医院职工创建无烟环境,确保全院人员的身体健康,制定了本院的《禁烟制度》、《禁烟奖惩标准》、《禁烟考评记录》。禁烟制度明确地指出了我院职工在医院内一律禁止吸烟、院内所有的工作场所禁止摆放烟灰缸、全院职工均有义务进行同伴教育及相

互监督,均有义务对病人及家属进行控烟宣传等规定。同时,对控烟表现好的科室和个人给予一定奖励,对违反制度的科室和个人给予一定处罚。禁烟制度的建立,使得医院吸烟人员在工作区域内能够依照规定自我约束、自我控制,全力创建无烟环境。

三、大力宣传,增强卫生健康知识

充分利用健康教育主题会、学习会、培训会等多种形式,积极开展禁烟宣传教育,提高全体干部职工的禁烟意识,培养干部职工不吸烟、及时劝阻他人不吸烟的良好行为习惯,增强“被吸烟”人群的健康意识、自我保护能力,进一步提高控烟力度。将控烟宣传资料纳入门诊、住院患者指南,宣传吸烟有害健康的医学知识,告诫病人、家属和来访者禁止在医院内吸烟,大力宣传吸烟危害,增强控烟效果。使有吸烟史的烟民在一个无烟的大环境下慢慢戒除手中的香烟。自活动以来,向来诊病人和家属发放禁烟、戒烟宣传资料。

四、严格监督检查,奖惩分明

为了确保禁烟工作能够落到实处,全院实现无烟环境。禁烟工作办公室每周进行不定期组织抽查、突击检查,重点检查科室禁烟制度的建立与落实情况、把检查发现的问题及时发放到各科室,并要求及时整改。如:发现院职工在工作场所内吸烟,根据已制定的禁烟考评奖惩制度,第一次给予口头警告,第二次给予严重警告,第三次给予全院通报批评

并开始扣发奖金(起始额度为20元,以后每增加一次,扣发额度为前一次额度的2倍,每月累计,从当月个人工资中扣除);每年出现三次以上(含三次)违反控烟规定者,将会被记入控烟考评奖惩记录表,并取消当年评优资格。另外我院还设立“优秀无烟科室奖”,对未发生违反相关规定的科室,年度奖励200元。

自我院开展“创建无烟”活动以来,禁烟效果十分明显。不仅促进了健康教育、精神文明的建设,而且提高了我院职工及社会吸烟人士对烟草危害健康知识的认识,提高了全院职工拒绝香烟的自制力。为创造良好的无烟环境,促进院内所有员工的身心健康做出一定的成绩。在今后的工作中,我们将继续抓好禁烟工作,尽最大努力开辟一个清洁、美丽、纯净的健康环境。

项城市妇幼保健院

禁烟自查报告(共7篇)

医院控烟自查报告(共13篇)

医院禁烟工作总结

禁烟社会实践调查报告

医院病历自查报告

医院自查报告 篇5

根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射工作人员健康管理规定》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的规定,按照环保、卫生计生行政主管部门对辐射安全防护管理的要求,结合医院实际,从做好放射源安全管理着手,建立和完善辐射防护管理制度,落实辐射防护措施,加强辐射监测,辐射防护管理工作不断得到改进。

一、基本情况

中山大学附属第三医院院位于广州市天河区天河路、岭南医院(萝岗院区)、粤东医院、肇庆医院(筹建中)四个院区。中山大学附属第三医院是一所集医疗、疾病预防控制、妇幼保健、卫生管理为一体的现代化综合性三级甲等医院。

核医学科设置于院本部(天河院区)综合楼负一楼,工作用房共计约;物理工程人员;护士甲状腺摄碘率用于甲状腺功能检查仪器;(锶-各种辐射监测仪器及辐射防护用品等配套设施;(CO低温冰箱、带辐射防护的净化操作台等部分实验设备用于研究生培养及临床实验研究,有利于提高临床诊疗水平。

二、防护设施

(一)环境安全防护

1、机房维护结构的防护:所有核医学机房周围墙体均为24cm红砖+6mmpb,机房顶部为15cm混泥土+4mmpb,地面15cm混泥土。

2、窗的防护:机房和控制室之间的观察窗设置的玻璃窗铅单量为6.0mmpb;观察窗与墙体的缝隙≤10mm,窗框与窗的重叠处≥20mm,窗中逢重叠处≥10mm。

规格约规格约为900mmx2100mm,采用不锈钢板内夹6.0mm铅。防护门与墙体的缝隙≤10mm,门框与们的重叠处≥20mm,门中缝重叠处≥10mm。

4、电缆线孔:控制室的控制台与机房xx线装置连接的电缆线采用“U”字型管以45°斜角穿墙并用铅板对电缆线孔进行漏射防护补偿。

防护安全联锁及报警装置。核医学工作场所按要求分三区,即控制区、监督区和非限制区,各区标示清楚。

防护颈套、防护眼镜、防护帽、防护手套个人剂量计等放射工作人员防护用品。受检者防护用品:必须配备专门的各种辅助防护用品,以及固定特殊受检者体位的各种设备,如保护性腺、眼晶体、乳腺等辐射敏感器官的防护用品。

(二)辐射安全和防护制度及措施的建立和落实

《设备检修维护制度》、《辐射工作人员培训计划》、《辐射监测计划》、《放射工作人员岗位责任制度》、《放射卫生管理规章制度》、《仪器操作规程》、《受检者须知》《放射事件应急预案》等放射防护管理制度,病严格遵守与实施。

2、辐射防护管理人员:医院设有辐射安全与防护工作小组,各部门分工合作,把辐射安全与环境保护管理工作落到实处;从事放射工作人员必须通过省辐射防护相关单位组织的辐射安全与防护知识及相关法律法规的培训,考核合格才能负责工作,做到持证上岗。

分类、编号、专人管理;完整、规范、保密;存放有序,查找方便;定期对档案进行更新,发现问题及时解决;按照上级要求做好年度报告、年度监测工作。

(三)放射性同位素贮存场所有防火、防盗、防破坏措施,放射性“三废”标识明晰,有记录可查、去向清楚,排放达标。

三、管理措施

各科主任为成员的“放射性安全防护领导小组”,全面负责医院内部放射性安全防护管理工作,组织对含射线装置设备、使用、贮存、应急处理、废弃物回收,培训教育放射工作人员,宣传放射防护知识,监督执行放射诊疗管理规定,检查核医学机器设备及其场所环境,及时排除放射故障和安全隐患。

《SPECT操作规程及维护措施》、《核医学科质量控制制度》、《辐射防护制度》、《辐射设备维护维修制度》、《放射源事件报告制度》、《核医学科辐射防护和安全保卫制度》、《人员培训制度》、《核医学科人员健康及个人剂量管理制度》、《核医学科岗位责任制》、《核医学科定期自查和监测制度》、《核医学科应急控制和保障措施》等。

相关人员为成员的放射事故应急处理领导小组,明确了可能发生事故应急处理的职责、组织指挥、工作程序等。

四、日常管理

市环保部门举办的辐射安全和防护专业知识培训。

2、定期监测辐射防护效果和检定监测仪器设备,确保监测正常运行。

3、对放射工作人员进行健康监测,一是上岗前健康体检,上岗后定期体检。二是工作人员上岗必须佩戴个人胸章剂量计,并定期由省疾病预防控制中心进行检测。

尽管医院的辐射防护工作有了很大改进,但也还存在一些不足,今后,医院要进一步在防护、监测设施设备上加大投入,在管理上加大力度,强化监测、防护、安全意识,确保人民群众和医护人员安全。

医院自查报告 篇6

病案管理制度

一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的,由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档,并在病房保管。

三、病历的日常管理制度

1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成,经主治医师和护士长进行质量检查,签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时,由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度

1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时,应由本院医师办理,不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历,不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

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